Строка новостей
Домой / Инсулинотерапия / Введение инсулина / Инсулинотерапия при СД 2: современный подход к ее началу и интенсификации

Инсулинотерапия при СД 2: современный подход к ее началу и интенсификации

Распространение сахарного диабета 2 типа (СД 2) приобрело масштабы эпидемии. В настоящее время существует уже 8 разных типов сахароснижающих препаратов (ССП) для поддержания глюкозы крови в норме.

Но нежелание диабетиков изменить образ жизни и строго придерживаться предписанной стратегии лечения приводят к усугублению патологии и развитию характерных сопутствующих заболеваний. Зачастую комбинированного лечения двойной или даже тройной схемой приема ССП недостаточно, и инсулинотерапия при СД 2 становится неизбежной.

По данным ВОЗ, к 2030 г., от СД 2 будет умирать каждый 7 житель планеты
По данным ВОЗ, к 2030 г., от СД 2 будет умирать каждый 7 житель планеты


Информация, фото и видео в этой статье – это обзор рекомендаций, которые были даны в 2018 году практикующим врачам-эндокринологам специалистами Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (EASD).

Инициация инсулинотерапии при СД 2

Начало лечения инъекциями инсулина происходит в случае, если:

  • лечение комбинацией ССП не позволило достигнуть целевого уровня гликемии;
  • качество жизни пациента ухудшилось;
  • видна явная тенденция прогрессирования хронических сердечной недостаточности и болезни почек;
  • монотерапия агпп-1 (действующее вещество – лираглутид, торговое название – Виктоза) не дала должного эффекта или недоступна в связи с высокой ценой препарата;
  • периодически возникают проявления метаболической декомпенсации – кетоацидоз (ацетон в крови), глюкозурия (сахар в моче), шоковые состояния и гипергликемические комы;
  • показатели HbA1c превышают 10% или же на 2% выше индивидуального целевого уровня глюкозы в крови.

Инициацию инсулинотерапии рекомендовано проводить с помощью одного из препаратов базального инсулина. Он мощно подавляет процессы синтеза глюкозы из неуглеводных продуктов в печени. Это поможет понизить уровень сахара в крови натощак, что в свою очередь положительно повлияет на уровень гликемии в течение дня.

Инсулин гларгин-300 – выбор №1 для больных СД 2 с ожирением
Инсулин гларгин-300 – выбор №1 для больных СД 2 с ожирением

Сегодня в аптеках России представлены все существующие разновидности препаратов инсулина, относящиеся к базальным: ультракороткие и короткие инсулины, нейтральный протамин Хагедорна (изофан), инсулины длительного и сверхдлительного действия. ADA/EASD рекомендуют начинать с инсулиновых инъекций длительного действия. Они, при правильной дозировке, позволяют избежать развития гипогликемии, особенно у диабетиков с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

На заметку. Доказано, что частота гипогликемических приступов ниже у тех диабетиков, которые лечатся не гларгином-100, а гларгином-300.

Одно из важных условий успешности достижения нормы глюкозы в крови после старта лечения базальным инсулином – титрация (индивидуальный подбор) его дозы. При этом все предыдущие назначения не отменяются. Продолжается комбинированный прием ССП, соблюдение диеты и занятие лечебной физкультурой.

Для подбора оптимально эффективной дозы гларгина-300 пациентам предлагают действовать по следующему алгоритму:

  1. Начальная доза для диабетиков с нормальной массой тела или незначительным превышением (до 5 кг) – 10 МЕ. Для больных с ожирением доза рассчитывается – 0,1-0,2 МЕ на 1 кг массы тела.
  2. Через каждые 3 дня, утром 4-х суток, доза повышается на 2 МЕ. Такие периодические повышения продолжаются до тех пор, пока уровень гликемии не достигнет нужного целевого показателя. Его величину врач определяет для каждого больного индивидуально. Для этого анализируются разные показатели, в том числе и уровень гликированного гемоглобина (HbA1c).
  3. Если в период титрации возникнет приступ гипогликемии, то больному следует проанализировать, какие ошибки в пищевом или физическом поведении могли такое состояние вызвать, и не допустить их в последующие 2 дня. Если же это не помогло или причина не найдена, то размер достигнутой дозы необходимо снизить на 15%.

Добавление в схему лечения СД 2 инъекций ультрадлинных базальных инсулинов помогает, но увы не всем. Тем, кто долго лечился комбинацией из 2-х или 3-х ССП, имеет большой лишний вес и/или слишком высокие показатели HbA1c, почти в 100% потребуется быстрое усиление терапии.

Интенсификация лечения инсулином

Если адекватная титрация базального инсулина длительного действия, даже при достижении нормы глюкозы в крови натощак, не привела к целевому снижению гликированного гемоглобина, а также в случае, когда суммарная доза гларгина превышает дозу – 0,7-1,0 МЕ на кг массы тела, типа, специалисты ADA/EASD рекомендуют добавить в схему лечения инъекции инсулина не короткого, а прандиального (ультракороткого) действия.

Действующие вещества аналогов человеческого инсулина прандиального время действия
Действующие вещества аналогов человеческого инсулина прандиального время действия

Ультракороткие разновидности лекарств не просто быстрее, но и позволяют безопасно делать уколы с большой дозировкой, а лечение именно с их помощью существенно снижает риск развития гипогликемических состояний после приема пищи или во время сна.

Режим «Базал +»

Прежде чем полностью перейти на лечение инсулином по базис-болюсной схеме, эксперты ADA/EASD предлагают попробовать план лечения – «Базал +». В его протокол, помимо диеты, физических нагрузок, 2-х или 3-х компонентной ССП-терапии и уколов инсулина гларгина, включена инъекция ультракороткого инсулина.

Делать ее нужно накануне обеда, или перед тем приемом пищи, после которого фиксируется самое высокое повышение концентрации глюкозы в крови.

Производит лекарство Апидра СолоСтар фирма Sanofi Aventis (Deutschland, GmbH)
Производит лекарство Апидра СолоСтар фирма Sanofi Aventis (Deutschland, GmbH)

Если есть возможность, то лучше колоть инсулин глулизин. Его выпускает только одна фирма. Торговое название и вид упаковки для России представлены на фото вверху. Цена этого препарата немного выше, чем у аналогов.

Зато в отличие от таких же ультракоротких инсулинов – лизпро и аспарт:

  1. Глулизин имеет принципиально другую структуру молекул (см. фрагмент в левом верхнем углу фото) и не содержит Zn2+. Это обеспечивает его более быстрое всасывание, начало действия и достижения пика эффективности.
  2. Препарат можно колоть, как за 15 минут до приема пищи, так непосредственно перед едой. Это важное преимущество, поскольку такая забывчивость встречается крайне часто у всех диабетиков. Оплошность допускают даже самые дисциплинированные больные.
  3. Скорость диссоциации в подкожной жировой клетчатке, начало и окончание действия этого гормона не зависят от индекса массы тела человека.

К сведению. Безопасность и клиническая эффективность схемы «Базал +» были доказаны исследованиями Proof-of-Concept (Owens et al.) и OPAL (Lankish et al.). Снижение HbA1c до уровня <7,0% произошло за 24 недели у 73% испытуемых.

Титрация глулизина

Чтобы правильно подобрать дозу инъекции Апидра СолоСтар, предлагается не высчитывать ее каждый раз, опираясь на величину планируемых к съедению углеводов (в Хлебных Единицах).

При СД 2 рекомендуется придерживаться низкоуглеводной схемы пищевого поведения
При СД 2 рекомендуется придерживаться низкоуглеводной схемы пищевого поведения

Если диабетик соблюдает диету, то достаточно действовать по такой схеме:

  • старт для пациентов с нормальным весом тела или +5 кг – 4 МЕ, а начальная доза для больных с ожирением – 10% от дозы гларгина-300;
  • увеличение дозы до достижения целевого уровня гликемии выполняется через каждые 3 дня, на 1-2 МЕ или на 10-15% соответственно;
  • при возникновении гипогликемических состояний необходимо выяснить и устранить причину, а если она не найдена, то снизить дозу на 2-4 МЕ или 10-20%.

Внимание. При снижении HbA1c ⩽8,0% дозу глулизина следует незамедлительно уменьшить на 4 МЕ или 10%.

Если через 14 недель не наметилась явная тенденция к снижению показателя гликированного глобина, то по инструкции ADA/EASD следует добавить постановку инъекции ультракороткого инсулина перед ужином, а если и это не приводит к нормализации HbA1c, то спустя еще 3 месяца глулизин колят и третий раз в день – перед завтраком.

Такой алгоритм, по сравнению с резким переходом на базис-болюсный протокол лечения, доказано снижает риск гипогликемий и, что немаловажно, не вызывает прибавку массы тела, а также повышает качество жизни диабетика, его удовлетворенность и приверженность к данной схеме терапии.

И в заключение статьи предлагаем к просмотру видео, которое содержит детальную информацию о самом пролонгированном инсулиновом препарате Тресиба (действующее вещество – инсулин деглудек). Если есть возможность, то в предложенной схеме лечения СД 2 им можно заменить инъекции Туджео (инсулин гларгин, 300 МЕ).


Про VwYgNgbFjcVitaYo

Проверьте также

Как колоть инсулин? Поддержание углеводного обмена без страха и дискомфорта

Не все заболевания поддаются однократному лечению, с некоторыми из них приходится жить постоянно. Уколы инсулина …

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Больница НИИ Краевая клиническая больница № 1,
Терапевтический центр

Краснодарский Край, г.Краснодар ,
350086, ул. 1 Мая, д. 167.
Телефон: +7(861)252-76-28
Мы работаем ежедневно с 9:00 до 17:00
diabet-expert.com
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru