Строка новостей
Домой / Общие сведения / История болезни Сахарный диабет: содержание, порядок ознакомления с документом пациентом

История болезни Сахарный диабет: содержание, порядок ознакомления с документом пациентом

История болезни Сахарный диабет – это первый и главный медицинский документ, заполняющийся лечащим врачом при поступлении больного в клиническое отделение эндокринологии. Она может детально рассказать о том, что происходило с пациентом во время пребывания в стационаре (анализы, обследования, манипуляции, процедуры), а также является документальной базой для выставления счёт-фактуры страховой компании, и имеет юридическую силу для проведения разного рода экспертиз, в том числе и по поводу правильности поставленного диагноза, обоснованности и качества проведённого лечения.

Историю болезни и другие виды медицинских документов заполняет только лечащий врач
Историю болезни и другие виды медицинских документов заполняет только лечащий врач


Лечение сахарного диабета длительный, а при сахарном диабете 1 типа – пожизненный процесс. Обычно в стационар попадают «опытные» диабетики уже с установленным диагнозом, у которых возникла декомпенсация и/или резкое обострение одного или нескольких диабетических осложнений, или пациенты, находящиеся в состоянии диабетической предкомы или комы. Однако возможен вариант, когда человек получает направление в стационар если у него обнаруживается впервые выявленный сахарный диабет.

В практике педиатрии История болезни Сахарный диабет 1 типа – частое явление, поскольку родителям зачастую сложно правильно контролировать сахар в крови у больного диабетом ребёнка, малыши и подростки скрытно «балуют» себя сладостями, и в результате неизбежны декомпенсация, кетоацидоз и экстренная госпитализация.

Согласие на обследование и лечение

Единого образца документа, дающего согласие на лечение, нет, в каждой больнице есть свои бланки
Единого образца документа, дающего согласие на лечение, нет, в каждой больнице есть свои бланки

Больные диабетом второго и первого типа, также, как и пациенты с несахарным диабетом или родители диабетика-ребёнка, попав в стационар не должны удивляться тому, что лечащий врач начнёт общение не с оформления Истории болезни, выясняя паспортные, другие личные данные или расспрашивая о жалобах.

Первым делом больному надо будет дать письменное согласие на проведение обследований и выполнения лечения. Следует с пониманием подойти к этому вопросу, ведь без такого документа врач подвергает себя «юридическому риску» даже в случае великолепного и безупречного оказания медицинской помощи.

Если состояние пациента делает письменное волеизъявление невозможным, близкие родственники отсутствуют, а неоказание медицинской помощи грозит летальным исходом, то решение об оказании помощи без соответствующего документа принимает врачебный консилиум. Если же и это событие невозможно, тогда лечащий или дежурный врач принимает такое решение единолично, а после оказания неотложных манипуляций делает соответствующую запись в Истории болезни Сахарный диабет, и обязательно письменно уведомляет о таком решении вышестоящее начальство докладной запиской.

К сведению. Если больной или его законный представитель, или один из родителей больного несовершеннолетнего пациента, отказывается от подписи такого документа, то врач, после разъяснений о возможных последствиях, коротко заполнит основные пункты Истории болезни, где в произвольной форме будет описаны сам факт и причина отказа от получения медицинской помощи, с указанием даты и времени и за подписью самого пациента, родственника, родителя или другого лица, уполномоченного Законом РФ.

Образец Истории болезни: Сахарный диабет (эндокринология, педиатрия)

Не стоит удивляться и тому, что, казалось бы, документы, которые должны быть одинаковыми, например, История болезни при сахарном диабете 2 типа, в разных медицинских учреждениях будут выглядеть несколько по-разному. Дело в том, что единого закона, закрепляющего стандартный образец, не существует.

Таковые требования перечисляются в нормативных актах управлений здравоохранительных учреждений самого разного уровня. Тем не менее исторически сложилась некая стандартная форма, которая делает первичные медицинские документы История болезни приблизительно одинаковыми.

На сегодняшний момент, наличие бумажной версии Истории болезни – обязательно
На сегодняшний момент, наличие бумажной версии Истории болезни – обязательно

Заглавие

В заглавии документа указывается его название и краткая формулировка предположительного диагноза.

Вот несколько примеров:

  • История болезни: Сахарный диабет 1 типа, тяжёлой степени тяжести, в стадии декомпенсации;
  • История болезни: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, средней степени тяжести.
Чаще всего, причина СД1 – наследственность, а СД2 – лишний вес и малоподвижность
Чаще всего, причина СД1 – наследственность, а СД2 – лишний вес и малоподвижность

Неважно на кого (ребёнок, взрослые мужчина или женщина) заводится документ. При его заполнении будут соблюдаться единые правила, принятые в данном медицинском учреждении.

Забегая вперёд, также следует отметить:

  • назначение лекарственных препаратов и средства лучше отображать в отдельном документе (вкладыше) – листе назначений, где необходимо чётко обосновать почему выписывается конкретное лекарство, длительность и кратность его приёма;
  • назначение пяти и более лекарств требует подписи заведующего отделением эндокринологии (педиатрии);
  • лист назначений является единственным местом в Истории болезни, где возможно написание латинских терминов, а остальные сведения, в том числе и диагноз вписываются исключительно на русском языке;
  • в Истории болезни категорически запрещается применять сокращения и аббревиатуры, даже если они общеприняты и всем понятны;
  • при описках или ошибках недопустимо пользоваться закрашивающими или стирающими средствами, они должны быть зачёркнуты одной тонкой линией, а рядом должна стоять приписка – «исправленному верить».

Внимание! Использование в Истории болезни латинских терминов (за исключением листа назначений лекарственных препаратов), сокращений и аббревиатур, может расцениваться пациентом, как способ сокрытия лечащим врачом информации о его истинном состоянии здоровья.

Паспортные и другие личные данные

В «шапке» Истории болезни указываются:

  • сверху – полное название медицинского учреждения и отделения, принимающего больного;
  • в середине или снизу – паспортные и другие личные данные поступающего: ФИО, пол, полное количество лет, дата рождения, место работы (учёбы) и профессия, место постоянного проживания, национальность, а при необходимости и расовая принадлежность, которая может оказать существенное влияние на составление стратегии и тактики лечения.

Обязательно вписывается причина поступления в стационар, и ставится не только полная дата, но и время этого события.

Жалобы, Анамнезы болезни и жизни пациента

Любая нормативная инструкция обязывает врача внимательно выслушать все жалобы, тщательно собрать и чётко описать анамнез как самого заболевания, так здоровья в течение всей жизни пациента. Больному или его родственнику следует вспомнить, и тем более не скрывать наличие других заболеваний, перенесённых травм или операций.

Следует также максимально искренне ответить на вопросы врача о выполнении врачебных рекомендаций, регулярности и корректности приёма назначенных лекарств, прохождении профилактического лечения в стационарах или санаторно-курортных учреждениях, наличии вредных привычек, реальном физическом образе жизни.

Обоснование предварительного диагноза

Органы-мишени, которые атакует диабетическая болезнь
Органы-мишени, которые атакует диабетическая болезнь

Этот пункт Истории болезни вписывается только после тщательного и объективного осмотра.

У больных сахарным диабетом 1 и 2 типа отдельно описывается состояние таких органов и систем:

  • общий осмотр – рост, вес, психоэмоциональное состояние, ясность сознания, походка, координация движений, кожи, слизистых, мускулатуры, суставов и лимфоузлов, уровень слуха и зрения;
  • органы дыхания;
  • сердечно-сосудистая система;
  • пищеварительная система;
  • мочевыделительная система;
  • нервная система;
  • состояние нижних конечностей.

После этого выставляется предварительный диагноз:

  1. Основной, например, Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, тяжёлой степени тяжести.
  2. Осложнения, например, диабетическая ангиопатия сосудов левой нижней конечности.
  3. Дополнительные, например, артериальная гипертензия (стадия IIА), ишемическая болезнь II степени, стенокардия напряжения, хронический пиелонефрит.

План обследований и его результаты, обоснование окончательного диагноза

После установки предварительного диагноза, для его уточнения, врач составляет поэтапный план выполнения анализов и инструментальных исследований, результаты которых переносятся в Историю болезни.

Затем следует детальное описание дифференциации диагноза Сахарный диабет с болезнью Иценко-Кушинга, почечным диабетом и несахарным диабетом. И только после этого врач очень детально обосновывает постановку окончательного диагноза.

На заметку. Перед собственно терапевтическим разделом Истории болезни, врачу рекомендовано расписать этиопатогенез конкретного основного диагноза.

Главное отличие сахарного диабета 1 и 2 типов
Главное отличие сахарного диабета 1 и 2 типов

Лечение и дневник наблюдения

По мере прохождения лечения назначение лекарственных препаратов вписывается в листе назначений, а в самой Истории болезни перечисляется:

  • конкретно расписанные рекомендации по лечебному питанию, включая – расчёт необходимой калорийности, количество приёмов пищи в день, время приёма еды и объём от рекомендованной дневной нормы;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • рекомендации по увеличению физической нагрузки.
Диета и ЛФК – неотъемлемые составляющие лечения сахарного диабета
Диета и ЛФК – неотъемлемые составляющие лечения сахарного диабета

Если в медицинском учреждении есть отдельное отделение ЛФК, то лечащий врач отправляет туда своего пациента. Заведующий отделением или методист лечебной физкультуры определяет больному конкретного инструктора, вместе с которым составляет индивидуальный план его занятий ЛФК. В отделении ЛФК ведётся отдельная документация, а перед выпиской пациента, составляется специальный лист-вкладыш, который подшивается в Историю болезни.

Раздел «Дневник наблюдения» ведётся врачом регулярно. Он заполняется, как правило, после обхода, 1 раз в 2-3 дня. Каждые 10-15 дней пишется промежуточный эпикриз, в котором описывается эффективность назначенного лечения и его коррекция.

Записи должны быть не формальными отписками, а как можно более детально отражать динамику состояния диабетика, включать описание изменений в лабораторных показателях контрольных анализов, обосновывать необходимость продления госпитализации или возможность выписки. Записываются не только действия врача, но и его мысли в отношении лечения больного.

Обратите внимание. Отдельно выделенными абзацами фиксируется обход и осмотр больного заведующим отделением. Такая процедура в первый раз должна произойти в течение трёх суток с момента поступления больного, а затем – с регулярностью один раз в неделю.

При к другому лечащему врачу, подписывается ещё одно согласие на обследование и лечение
При к другому лечащему врачу, подписывается ещё одно согласие на обследование и лечение

Эпикриз

История болезни Сахарный диабет заканчивается написанием эпикриза. Он может быть выписным, переводным или посмертным.

Эта часть документа должна включать в себя:

  • краткое описание госпитализации, в том числе – диагноз, анализы и обследования, подтверждающие его, выполненное лечение с обязательным перечислением всех процедур, манипуляций и методик, а также лекарственных средств в точной дозировке, кратностью и длительностью приёма;
  • чётко расписанные рекомендации по дальнейшему лечению – лекарства, способы контроля и методы коррекции глюкозы в крови, вид лечебной диеты и ограничений в питании, формы лечебной физкультуры и дозировка физической нагрузки.

Завершающий эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. В некоторых случаях в конце документа может появится третья подпись – заместителя главного врача по профилю (эндокринология, педиатрия).

На заметку. Второй, заверенный печатью, экземпляр Истории болезни выдаётся на руки больному под роспись в специальной графе первого, оригинального документа.

Процедура ознакомления пациента со своей Историей болезни

Документ История болезни хранится в архиве медучреждения в течение 25 лет
Документ История болезни хранится в архиве медучреждения в течение 25 лет

Ввиду того, что оригинал документа История болезни имеет юридическую силу, и может быть использован в суде для привлечения врачей или медучреждения к криминальной или административной ответственности, доступ к нему ограничен, и предоставляется с соблюдением специальных правил и предосторожностей.

В случае необходимости повторного ознакомления с ним пациентом или его законным представителем, требуется соблюсти следующую процедуру:

  • написать письменный запрос стандартизированной формы;
  • заверить его подписью главного врача медучреждения;
  • получить информацию о конкретном времени, дате и месте, где будет выполнена процедура (для этого в больницах обустраивается специальная комната и ведётся учетная документация посещения).

Перед тем, как оригинал Истрии болезни выдадут на руки для ознакомления, с него снимается бумажная копия, а посетитель даёт расписку о бережном отношении к документу. Полную информацию о порядке процедуры ознакомления с Историей болезни, хранящейся в архиве, можно найти в приказе МЗ РФ №425-н от 29.07.2016.


Про VwYgNgbFjcVitaYo

Проверьте также

«Неофициальный» диабет: существует ли СД 3 типа?

Официальная медицина опровергает факт существования сахарного диабета 3 типа, но у ряда пациентов могут прослеживаться …

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Больница НИИ Краевая клиническая больница № 1,
Терапевтический центр

Краснодарский Край, г.Краснодар ,
350086, ул. 1 Мая, д. 167.
Телефон: +7(861)252-76-28
Мы работаем ежедневно с 9:00 до 17:00
diabet-expert.com
Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru